काठमाडौं: सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम अन्तर्गत सन्चालन भएको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम अन्तर्गत सेवा प्रादायिक स्वास्थ्य संस्थाहरुलाई गर्नु पर्ने दावी भुक्तानीमा सबैभन्दा धेरै भुक्तानी औषधी सेवामा गरिएको देखिएको छ।
स्वास्थ्य बिमा बोर्डको विवरण अनुसार गएको आर्थिक बर्षमा २५ लाख ७ हजार ७८१ जना बिमितले सेवा लिएका थियो। जस अनुसार २३ अर्ब रुपिया बोर्डले बिमा मार्फतको सेवा दिए बापत सेवा प्रादायिक अस्पताल/स्वास्थ्य संस्थाहरुको लागि भुक्तानी गरेको थियो। जस मध्ये सबैभन्दा धेरै रकम ३६ प्रतिशत रकम औषधी भुक्तानीमा गएको थियो। भने १५ प्रतिशत रेडियोलोजी र ,२३ प्रतिशत रोगको निदान तथा नियमित फलोअपको समयमा गरिने प्याथोलोजि ल्याब परीक्षण बापत भुक्तानी गरिएको थियो।
यस्तै यस पछि बोर्डले सबैभन्दा धेरै भुक्तानी बिमितहरुले सेवा लिने सामान्य देखि जटिल प्रकारका सर्जरी सेवामा गरेको । सर्जरी सेवा कुल भुक्तानीको १४ प्रतिशत रकम दावी भुक्तानी हुने बोर्डले जनाएको छ।
त्यसैगरी, मेडिकल केयर प्याकेजमा ५ प्रतिशत, ३ प्रतिशत भर्ना भएका बिरामीको उपचारमा, ३ प्रतिशत चिकित्सक तथा स्वास्थ्यकर्मीको फिमा र १ प्रतिशत आँखा उपचार तथा डिभाइसमा हुने गरेको छ।
पाँच जनाको परिवारले तीन हजार पाँच सय बराबरको रकम तिरेर स्वास्थ्य बिमामा आवद्ध भएको एक बर्ष भरी तोकिएको कुनै पनि सरकारी अस्पतालबाट ओपीडी सेवा, इमर्जेन्सी, ल्याब उपचार, सामान्य अपरेसन सेवा पाउने व्यवस्था छ। त्यस्तै, सरकारले तोकेको निःशुल्क औषधी प्राप्त गर्न सक्नेछन् ।तर, कस्मेटिक सर्जरी, व्यक्ति व्यक्तिबीचको झगडाका कारण चोटपटक लागेमा, मादक पदार्थ सेवनका कारण कुनै दुर्घटनामा परी चोट पटक लागेमा, गर्भपतन गरेमा भने यो सेवा पाउनेछैनन्। यस्ता उपचारलाई बिमाले समेट्दैन।
हाल स्वास्थ्य बीमामा नेपालको कुल जनसंख्याको २१ प्रतिशत मानिस आबद्ध रहेका छन् । आबद्धमध्ये ४२ दशमलव ३ प्रतिशतले सेवाको उपयोग गरेको तथ्यांक बोर्डसँग रहेको छ ।
बीमामा आएको दावीलाई भेरीफाई गरेर गत वर्षको भुक्तानीलाई हेर्दा ८ अर्ब २३ करोड रकम औषधीमा खर्च भएको छ भने बाँकी १४ अर्ब ७ करोड ८८ लाख सेवा प्रदान गरेबापत भुक्तानी भएको छ ।
बोर्डको तथ्यांक अनुसार २०८२ मंसिरसम्म स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा १ करोड २ लाख २० हजार ८ जना नागरिक आवद्ध छन्, जसमा ६८ लाख ४५ हजार ९३५ जना सक्रिय बीमित छन्। परिवारको आवद्धता ४५ प्रतिशत र सेवा उपभोग दर ७२ प्रतिशत रहेको छ। नविकरण दर ७९.७ प्रतिशत रहेको छ।
तर पछिल्लो समय बिमा बोर्डले आर्थिक कठिनाइ भोग्दै आएको छ। स्वास्थ्य बिमा बोर्डका कार्यकारी निर्देशक डा. रघुराज काफ्लेले राज्यले अब बिमा कार्यक्रमलाई अझै दायित्वबोध नगर्ने हो भने यही अवस्थामा बिमा सन्चालनमा कठिनाइ हुने बताउछन। ‘ बिमा गर्ने संख्या बढ्दो छ तर आर्थिक कठिनाइले सेवा प्रदायिकलाई भुक्तानी गर्न आर्थिक कठिनाइ छ यस्तो बेलामा सरकारले अझै दायित्वबोध नगर्ने हो भने अप्ठ्यारो छ’बोर्डका निर्देशकको भनाइ छ।
देशभर २७० स्वास्थ्य संस्था सेवा प्रदायकको रूपमा आबद्ध छन्। बीमामार्फत सेवा लिने बीमितको संख्या ७ हजार १५८ पुगेको छ। कुल दाबी रकम करिब ४५ करोड ५० लाख रुपैयाँ रहेको छ भने कडा रोगका लागि थप नीति लागू गर्दा ५८ करोड ८० लाख रुपैयाँ भार थपिएको छ।
बोर्डका अनुसार स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सन्चालन भएको दश बर्षमा लक्षित वर्गलाई उल्लेख्य रूपमा समेट्न थालेको छ। अति गरिब ४ लाख ७७ हजार १५४ जना, ज्येष्ठ नागरिक १२ लाख २२ हजार ४७९ जना, एचआईभी संक्रमित ४३ हजार २३६ जना, अति अशक्त अपाङ्ग १ लाख ९१ हजार ३९१ जना तथा कुष्ठरोग संक्रमित ४ हजार ६९६ जना बीमा कार्यक्रममा आवद्ध छन्।
एमडीआर/एक्सडीआर टीबी ४ हजार ८१ जना र महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका बिमित १ लाख ८० हजार ५७२ जना बीमीत रहेका छन्। तर यी वर्गको उपचार खर्च उच्च हुने भएकाले बीमा कोषमा थप दबाब परेको बोर्डको विश्लेषण छ।
बोर्डले स्वास्थ्य बीमा ऐन २०७४ र नियमावली २०७५ संशोधन गरी रियल टाइ क्लेम प्रणाली लागू गरेको, सेवा सक्रिय अवधि ३ महिनाबाट १ महिना घटाएको र १५ प्रकारका कडा रोगमा खर्च सीमा बढाएको जनाएको छ। डिजिटल कार्ड, नागरिक एप, रिफरल प्रणाली सुधार, र राष्ट्रिय परिचयपत्र (एनआईडी) आधारित बीमा प्रक्रिया जस्ता पहलहरू अघि बढाइएको छ।
